Anestesia en Español

Dispositivos supraglóticos

Manejo prehospitalario de la vía aérea. Del British Journal of Anaesthesia

El enfoque “ABC” pone a la vía a aérea en el primer lugar. Este enfoque es generalmente correcto, porque su obstrucción puede producir muerte o daño cerebral hipóxico irreversible. Sin embargo, el manejo prehospitalario de la vía aérea es altamente controversial. Esta revisión del British Journal of Anaesthesia entrega algunas respuestas.

En el hospital la vía aérea del paciente es generalmente manejada por médicos especialistas utilizando secuencia de intubación rápida (SIR), lo que permite optimizar las condiciones para la intubación con la menor alteración fisiológica posible. La SIR es reconocida como uno de los procedimientos más complejos y de mayor riesgo en el manejo del paciente crítico, porque produce apnea, hipotensión (u ocasionalmente hipertensión) y riesgo de aspiración. Una incorrecta aplicación de la SIR ha demostrado producir intubación esofágica, hipoxemia y PCR post-inducción.

A pesar de innumerables estudios sobre intubación prehospitalaria, varios aspectos están menos claros que nunca:

  • Beneficio en grupos específicos de pacientes.
  • Habilidades del operador.
  • Efectos de las diferentes variantes del procedimiento.
  • Alternativas a la intubación.

La mayoría de los estudios son retrospectivos y de baja calidad. La alta variablidad en la aplicación de la SIR es uno de los aspectos más complejos. También se debe considerar la poca uniformidad de criterios a evaluar, la diferente capacitación y experiencia del operador, la mezcla de pacientes con o sin trauma, entre otros.

La intubación por paramédicos sin uso de fármacos es controversial y varios estudios sugieren que este enfoque no tendría beneficio. Algunos han mostrado mortalidad de 100%, lo que sugiere que los pacientes que pudieron ser intubados sin fármacos estaban en PCR o muy severamente lesionados. Otros han mostrado un éxito de 50-60% en la intubación sin fármacos.

Algunos sistemas han ideados enfoques “novedosos”, como un primer intento sin fármacos y un segundo intento con midazolam-succinilcolina. Los pacientes que recibieron los fármacos tuvieron peor pronóstico, lo que según los autores se debería a problemas de ventilación e hipoxemia.

Otro estudio randomizó a pacientes con TEC a recibir SRI prehospitalaria o en el hospital. No hubo diferencia en sobrevida, pero los pacientes con SRI prehospitalaria tuvieron más PCR post-inducción.

Otros estudios han demostrado altas tasas de complicaciones con la SRI por paramédicos. Una serie de 203 pacientes traumatizados en Florida mostró un 31% de falla en la intubación; 18% no pudo ser intubado y 12% tuvo una intubación esofágica no reconocida.

La literatura actual no permite saber si los malos resultados se deben al uso de la SRI o a un mal uso de la SRI.

¿Realmente se necesita la anestesia prehospitalaria?

Sin duda es una de las preguntas esenciales. Lamentablemente es difícil de responder. Algunos estudios muestran que pocos pacientes que requieren SRI en el servicio de urgencia tienen una indicación urgente (obstrucción de vía aérea, falla ventilatoria o PCR) que probablemente ya existían en el prehospitalario. Sería interesante conocer cuántos pacientes tienen indicación prehospitalaria de RSI y cuántos pueden ser manejados con medidas básicas hasta la llegada al hospital.

Los procedimientos prehospitalarios aumentan el tiempo en la escena, pero se ha demostrado que sólo en un pequeño margen y que este retraso no necesariamente se asocia a mayor mortalidad (como se creía antiguamente).

En indicaciones menos urgentes de intubación, donde no se evitará la muerte o discapacidad, el análisis riesgo-beneficio debe hacerse con precaución. Seguramente lo ideal será contar con el operador más experimentado en esos casos.

Aspectos prácticos

Los objetivos de la SRI son dos: (1) una segura inducción anestésica y (2) asegurar la vía aérea. Es importante entender que ese es el orden. Primero la seguridad (estabilidad hemodinámica y respiratoria) y después pasar el tubo. La hipoxia, la hipotensión y la hipertensión descontrolada son fracasos de la técnica y deben hacer replantearse la técnica en utilización.

Un metanálisis publicado en 2012 mostró un éxito de 99,1% si la intubación prehospitalaria es realizada por médicos y un 84,9% si es realizada por paramédicos (67% sin fármacos, 81% con sedantes y 96% con bloqueador neuromuscular). Estas diferencias se mantenían al incluir el grupo de paramédicos más entrenado utilizando bloqueadores neuromusculares.

Las ventajas del entrenamiento también se observan entre médicos. El número de intubaciones que el médicos realiza en su práctica diaria influye en el éxito de la SRI prehospitalaria. Sabemos también que los médicos experimentados necesitan un constante entrenamiento en uso de equipos y protocolos para realizar intubaciones prehospitalarias exitosas.

El desarrollo de monitores portatiles obliga a tener los mismos estándares de monitorización en el intra y extrahospitalario. La capnografía es un buen ejemplo, que debería ser obligatoria en ambientes con alta tasa de intubaciones fallidas o esofágicas. Un estudio mostró que la capnografía prehospitalaria redujo las intubaciones esofágicas al ingreso al servicio de urgencias desde un 9% a cero. Es importante considerar que nos referimos a capnografía continua y no métodos colorimétricos (que han demostrado fallar muy seguido).

Otro aspecto relevante es el uso de protocolos y estándares para la anestesia prehospitalaria. Estos mejoran los resultados a todo nivel y permiten efectuar cambios en los procedimientos según los resultados.

Guías clínicas

Varios países han desarrollados guías para el manejo prehospitalario de la vía aérea.

En el Reino Unido, se recomienda seguir seguir los mismos estándares de seguridad que en el intrahospitalario. Todos los operadores deben contar con entrenamiento en anestesia de emergencia y la monitorización debe ser completa. Deben existir guías locales, guías para el manejo de vía aérea difícil y un médico experimentado responsable de todas las intervenciones.

Las guías escandinavas son similares. Generalemente este procedimiento es realizado por anestesistas con entrenamiento prehospitalario. Se recomienda que la intubación sólo sea realizada por anestesistas y el resto del equipo realice manejo básico.

En Estados Unidos existen gran cantidad de guías locales. La mayoría de los sistemas realiza intubación prehospitalaria por paramédicos, lo que se ha relacionado a mal pronóstico, mala instalación del tubo y otras complicaciones.

Conclusiones de los autores

Existen probablemente pocos pacientes con indicación inmediata de intubación. Existen datos contundentes sobre el riesgo de una secuencia rápida de intubación mal realizada. Las guías clínicas obedecen a realidades locales y no son generalizables. Lamentablemente faltan datos para llegar a conclusiones definitivas.

La recomendación más razonable parece ser que lo sistemas que optan por la intubación prehospitalaria cumplan con los mismos estándares de seguridad que el medio intrahospitalario. Si el sistema no puede optar a ese nivel de excelencia, se debe optar por mejorar un manejo básico de la vía aérea de alta calidad.

Comentarios

La conclusión de la evidencia parece ser por el momento: intubación sólo por médicos especialistas. El proceso de intubación en secuencia rápida puede causar daño importante si no es realizado adecuadamente.

Si aún asi su sistema insiste en la intubación prehospitalaria por otros operadores, se deberían cumplir altos estándares de seguridad: formación continua, monitorización completa (incluyendo capnografía), seguimiento de resultados, etc.

Creo que el punto central es que SÍ EXISTE UNA OPCIÓN A LA INTUBACIÓN en casos de emergencia y esos son los supraglóticos (sin uso de fármacos). Los resultados son similares, no producen más aspiración pulmonar y su instalación es más exitosa. Para los extraños casos de obstrucción glótica se podría optar por la vía aérea infraglótica.

Fuente 

DJ Lockey, K Crewdson, HM Lossius. Pre-hospital anaesthesia: the same but different. Br. J. Anaesth. (2014) 113 (2): 211-219.

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