Anestesia en Español

Fluidos

Variaciones respiratorias de volumen sistólico para guiar fluidoterapia. Revisión de Anesthesiology.

El primer concepto importante para entender este tema es que el objetivo de administrar fluidos durante la reanimación es aumentar el gasto cardiaco. El problema es que sólo algunos pacientes aumentarán su gasto cardiaco al administrarles fluidos (denominados “respondedores”). Por otra parte, los fluidos podrían tener un efecto deletéreo en pacientes “no respondedores”, porque en esos pacientes el fluido innecesario irá al tejido pulmonar, a la pared del intestino y otros lugares donde producriá complicaciones.
Se han utilizado varios parámetros para identificar a los pacientes respondedores. Hace algunas semanas comentamos que la presión venosa central tiene poca utilidad para este objetivo. En esta revisión publicada en Anesthesiology revisan un parámetro un poco más engorroso de calcular, pero que parece ser el mejor para identificar a pacientes “respondedores”: las variaciones respiratorias del volumen sistólico (más específicamente: de la presión arterial).
¿Por qué cambia el volumen sistólico en el ciclo respiratorio de la ventilación mecánica?
La ventilación mecánica induce cambios cíclicos en la presión intratorácica, que producen cambios en el volumen sistólico. Esto se explica por 4 fenómenos que se producen durante la inspiración a presión positiva:
  1. Disminuye el retorno venoso al corazón derecho.
  2. Aumenta la postcarga del ventrículo derecho.
  3. Aumenta el retorno venoso al corazón izquierdo.
  4. Disminuye la postcarga del ventrículo izquierdo.
Una compleja interacción entre esos 4 mecanismos explican los cambios cíclicos del volumen sistólico inducidos por la ventilación mecánica, que hacen que el volumen sistólico aumente en inspiración y disminuya es espiración. Cuando el corazón el paciente es “respondedor” estas variaciones respiratorias generan grandes cambios en el volumen sistólico. Cuando el paciente no es respondedor estos cambios serán de menor cuantía. Esto ha permitido utilizar la medición de esta variabilidad como indicador de si el paciente aumentará su gasto cardiaco con el aporte de fluidos.
¿Cómo medir el volumen sistólica durante el ciclo respiratorio?
Se han medido las variaciones de diversos parámetros durante el ciclo respiratorio en ventilación mecánica:
  1. Presión arterial sistólica
  2. Disminución de la presión arterial sistólica con respecto su valor al final de la espiración (denominado “delta-down)
  3. Presión de pulso (diferencia entre la presión arterial sistólica y diastólica)
  4. Volumen sistólico (medido utilizando la curva de presión de pulso)
Un meta-análisis que incluyó 29 estudios y 685 pacientes concluyó que la variación de presión arterial sistólica, de la presión de pulso y del volúmen sistólico eran buenos indicadores de la respuesta a fluidos. Al comparar los que se pueden calcular con la presión arterial invasiva (variación de presión de pulso y presión sistólica), la variación de presión de pulso mostró ser superior
La variación de la presión de pulso se calcula de la siguiente manera:
(Presión de pulso máxima – Presión de pulso mínima) / [(Presión de pulso máxima + Presión de pulso mínima) / 2]
¿Cuál es el “punto de corte” ideal?
Teóricamente cualquier variación de volumen sistólico con el ciclo respiratorio indica que el paciente mejorará su gasto cardiaco con fluidos (aunque sea mínimamente). La mayoría de los estudios consideran que se necesita un aumento del 15% en el gasto cardiaco con fluidos para considerar al paciente como “respondedor”, pero es importante tener claro que ese valor fue arbitrariamente definido. Se han definido “puntos de corte” entre 6% y 15%, dependiendo del tipo de fluido utilizado, la cantidad, el tipo de ventilación mecánica que recibe el paciente, etc.
Un enfoque muy interesante es el que propone una “zona gris”, donde los algunos se beneficiarán de fluidos. En un interesante estudio buscando la zona gris, Cannesson encontró los siguientes resultados:
  • Sobre 13%: el paciente responderá a fluidos
  • 9% a 13%: el 50% de los pacientes responderá a fluidos (“zona gris”)
  • Bajo 9%: el paciente no responderá a fluidos
Bajo ese enfoque, un paciente que se encuentra en la zona gris debe ser analizado individualmente. Si los riesgos de la hipovolemia sin muy altos se deberían administrar fluidos, como en las primeras horas de reanimación del shock séptico. Si el riesgo de sobrecarga de fluidos es alto no se deberían administrar, como en los shock con falla miocárdica importante.
¿Se necesita un catéter arterial?
Una de las principales limitaciones de esta técnica es la necesidad de un catéter arterial. Sólo la variación en el volúmen sistólico podría medirse de manera no invasiva, utilizando ecocardiografía. Sin embargo, la ecocardiografía no permite mediciones continuas para guiar la reanimación. 
Otra alternativa es el uso de las variaciones respiratorias de la pletismografía del oxímetro de pulso. Varios estudios han mostrado que podría ser especialmente útil en el pabellón, pero su uso en pacientes con drogas vasoactivas ha sido cuestionado. Además, algunos monitores corrigen las variaciones en la curva que muestran en pantalla.
¿Existen cálculos automáticos?
Uno de los principales problemas de esta medición es el cálculo manual de las variaciones respiratorias de los parámetros hemodinámicos estudiados. Varios autores han validado mecanismos automáticos de cálculo que han sido incluidos en algunos equipos. Sin duda que una medición tan esencial en la reanimación debería ser “en línea” y no calculada cada 10 o 15 minutos.
¿Cuáles son las limitaciones?
Las limitaciones clásicas para los índices dinámicos de respuesta a fluidos son:
  • Respiración espontánea
  • Arritmias
  • Tórax abierto
  • Hipertensión intraabdominal
  • Volumen corriente bajo (menor a 8 ml/kg)
  • Falla ventricular derecha
  • Sindrome de distress respiratorio agudo
  • Bradicardia
  • Frecuencia respiratoria alta
Estos se pueden agrupar según cómo modifican el resultado:
  1. Falsos positivos (“punto de corte” más alto): falla ventricular derecha e hipertensión intraabdominal
  2. Falsos negativos (“punto de corte” más bajo”): volumen corriente < 8 ml/kg, tórax abierto y índice frecuencia cardiaca/frecuencia respiratoria < 3,6
  3. Falsos positivos y/o negativos: arritmias y ventilación espontánea
En caso de presencia de alguno de estos factores limitantes se debe analizar caso a caso. Sólo la presencia de arritmias y ventilación espontánea invalida completamente la medición, por lo que los autores recomiendan utilizar otro parámetro como:
  • Levantamiento pasivo de extremidades inferiores: si el volumen sistólico aumenta con esa maniobra el paciente es respondedor.
  • Prueba de oclusión espiratoria: si el volumen sistólico aumenta con una pausa ventilatoria al final de la espiración el paciente es respondedor.
  • Mini-desafío de fluidos: si aumenta el gasto cardiaco con una pequeña cantidad (por ejemplo 100 ml) el paciente responderá a una volumen mayor (como 500 ml).
¿Cómo influye el uso de vasopresores?
La noradrenalina produce una disminución de las variaciones de presión de pulso y volumen sistólico, además de disminuir su habilidad para predecir la respuesta a fluidos. 
Las hipótesis que explicarían lo anterior son una contracción venosa que mejora el retorno venoso y/o una menor distensibilidad vascular que disminuya la variabilidad entre latidos. Los autores recomiendan considerar el uso de vasocontrictores al interpretar estas mediciones, pero en ningún caso lo invalida.
¿Qué hacer cuando la variación es alta?
Los autores no recomiendan una práctica automática de administrar fluidos si la variabilidad es alta. Primero, se debe asegurar una buena curva de medición de presión arterial invasiva. Segundo, se debe excluir factores limitantes para la medición (ventilación espontánea, volumen corriente bajo, etc.) e interpretar según el caso. Tercero, si la cifra cae en la “zona gris” se deben efectuar otras mediciones (como levantamiento de extremidades inferiores). Cuarto, la “respuesta” a fluidos no es lo mismo que la “necesidad” de fluidos, como se analiza a continuación.
El enfrentamiento clínico debe comenzar con el análisis de si el paciente necesita un aumento de gasto cardiaco, por signos clínicos o biológicos (hipotensión, taquicardia, piel moteada, falla renal, etc). Si estimamos que los necesita debemos medir la variabilidad del volumen sistólico o presión de pulso para decidir si administramos fluidos.
Si estimamos que el factor principal que explica la caída en el gasto cardiaco es la vasoplejia, el uso de vasopresores parece ser más lógico que los fluidos. Un buen ejemplo de esta situación es luego de la inducción anestésica, donde la variación de presión de pulso aumenta por una vasoplejia reversible por administración de ciertos fármacos y no por una hipovolemia absoluta de rápida instalación.
¿Qué significa si la variación de presión de pulso no disminuye después de una carga de fluidos?
En ese caso las preguntas deberían ser: ¿administré suficientes fluidos? y ¿mis fluidos aumentaron la precarga?.
Si la respuesta a ambas preguntas es SÍ, probablemente se trata de un falso positivo y generalmente corresponde a una falla ventricular derecha o hipertensión intraabdominal.
Si la respuesta de la primera pregunta es no, se podría probar con más fluidos. Hay que verificar la dosis administrada según el peso del paciente.
Si la respuesta de la primera pregunta es sí, pero la segunda no, podríamos estar ante un paciente que continúa estando hipovolémico por otro factor. Algunos podrían ser una hemorragia no controlada, salida exagerada de fluidos desde los capilares (como un quemado), etc.
Perspectivas futuras
En el escenario intraoperatorio, la maximización del transporte de oxígeno hasta valores supra-normales ha sido validada como una estrategia terapéutica útil en pacientes de alto riesgo quirúrgico. Varios estudios han mostrado que una optimización del gasto cardiaco en estos pacientes se asocia a menor estadía hospitalaria, morbilidad y mortalidad. Las variaciones respiratorias del volumen sistólico podrían ser útiles en este contexto.
Su uso en otros contextos como sepsis o shock cardiogénico también parece promisorio, pero se requieren mayores estudios que validen su utilización.
Actualmente se están realizando grandes estudios que permitirán determinar si el uso de estos parámetros mejora los resultados. Además, la industria ha desarrollado equipos con medición automática de estos parámetros cuyo uso debe ser validado.
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