Anestesia en Español

Dispositivos supraglóticos

Instalación de máscara laríngea con asistencia farmacológica en emergencias prehospitalarias

Existen situaciones en las que la intubación prehospitalaria en secuencia rápida no se puede realizar, por falta de capacidad del equipo o dificultad de acceso al paciente. Algunos de estos pacientes se podrían beneficiar de la instalación de una máscara laríngea con asistencia farmacológica.
Este texto incluye un consenso sobre las indicaciones y otras características de la técnica de instalación de máscara laríngea con asistencia farmacológica, elaborado por un grupo universitario británico que se dedica a temas prehospitalarios.

 

Definición

La técnica de “máscara laríngea con asistencia farmacológica” consiste en sedar al paciente e insertar la máscara laríngea (u otro dispositivo supraglótico). Ha sido descrita en el paciente traumatizado y comprometido de conciencia con obstrucción de la vía aérea, además de en casos de edema facial por trauma. 

Incluye el uso de un fármaco sedante y un fármaco relajante neuromuscular, igual que la secuencia rápida de intubación. La evidencia científica que apoya esta técnica es escasa, a pesar de que es utilizada con frecuencia en los medios extra e intra-hospitalarios. 

 

Puntos de consenso

  1. La técnica de máscara laríngea con asistencia farmacológica es una herramienta aceptable para el manejo extrahospitalario de la vía aérea. Cuando los operadores están adecuadamente entrenados y en determinadas circunstancias, los pacientes se podrían beneficiar de esta técnica. Las circunstancias en las que se está indicada son muy específicas y se detallan más adelante; su uso debería estar limitado a esas situaciones.
  2. La técnica de máscara laríngea con asistencia farmacológica está indicada en una pequeña cantidad de circunstancias. Debe ser considerada en pacientes con vía aérea severamente comprometida, cuando todas las otras medidas han fallado. Cuando todas las otras maniobras e implementos simples de manejo de la vía aérea han fallado, no es posible realizar una secuencia de intubación rápida y el paciente permanece hipóxico, realizar una instalación de máscara laríngea con asistencia farmacológica puede salvarle la vida.
  3. La técnica de máscara laríngea con asistencia farmacológica es una técnica de rescate. No se debe considerar una “alternativa fácil” a la intubación en secuencia rápida y está al final del algoritmo de rescate de la vía aérea, en un nivel similar a la vía aérea quirúrgica.
  4. El procedimiento se debe realizar con la ayuda de una lista de chequeo. Generalmente se debe realizar rápido y en circunstancias difíciles, por lo que una lista de chequeo puede evitar errores.
  5. Se debe utilizar un dispositivo supraglótico por lo menos de segunda generación. Se trata de dispositivos que generalmente cuentan con canal de aspiración gástrica y toleran presiones de vía aérea más altas. Los autores no expresan su preferencia por ningún modelo en específico.
  6. El monitoreo del CO2 de fin de espiración es obligatorio. Esto tiene el objetivo de confirmar la adecuada instalación del dispositivo y su adecuado uso durante la ventilación.
  7. No se expresa ninguna preferencia por un fármaco inductor en particular. Midazolam y ketamina parecen ser los más apropiados, pero existe poca evidencia para hacer una recomendación. 
  8. No se expresa ninguna preferencia por una dosis determinada. La dosis cambiará según la condición clínica del paciente.
  9. El procedimiento debe ser realizado sólo por operadores altamente entrenados, con experiencia extrahospitalaria y que trabajen bajo un fuerte control gubernamental. El procedimiento puede causar daño y el uso de sedación en pacientes críticos es una habilidad muy compleja. El operador debe ser capaz de manejar los efectos adversos de la técnica y de realizar una vía aérea quirúgica si fuese necesario.
  10. Idealmente debe existir un asistente entrenado en la técnica, incluyendo el chequeo del equipo, completar la lista de chequeo y la inserción del dispositivo supraglótico.
  11. El entrenamiento para realizar esta técnica debe incluir la inserción intra-hospitalaria de dispositivos supraglóticos, la simulación y el entrenamiento en el traslado de pacientes críticos. El uso exclusivo de simulación no es adecuado y es necesaria la práctica intrahospitalaria (habitual o supervisada). 
  12. Se recomienda recolectar y analizar los datos de los pacientes en los que se utilizó la técnica, para favorecer futuras recomendaciones al respecto.

Los autores concluyen que estas guías de consenso permiten que la técnica de inserción de máscara laríngea con asistencia farmacológica sea reconocida como una técnica aceptable para el compromiso severo de la vía aérea en el medio extrahospitalario. Tiene indicaciones muy limitadas y se requiere un alto entrenamiento para realizarla, lo que estiman necesario debido a la falta de evidencia que apoye su utilización masiva.

 

Comentarios

No habíamos encontrado ninguna revisión o recomendación sobre este tema. El grupo británico da en el clavo, porque ante el cuestionamiento de la intubación en secuencia rápida por personal no médico muchos entusiastas tenderían a pensar que la “alternativa fácil” es la instalación de una máscara laríngea con asistencia farmacológica. La respuesta de este grupo es un rotundo NO.

Gran parte de las complicaciones derivadas de estas técnicas están dadas por el uso inadecuado de los fármacos opioides, sedantes y paralizantes en pacientes críticos. Los autores comentan acertadamente que el tema farmacológico es tan complejo que no pueden hacer recomendaciones y sólo un operador altamente entrenado puede resolverlo.

Debe sumarse también la dificultad de instalación del dispositivo de manejo avanzado de vía aérea en situaciones críticas. Respecto a esto los autores hacen un comentario muy acertado: sólo simulación no es adecuado y se requiere práctica (habitual o supervisada).

En conclusión, este consenso por fin sitúa la máscara laríngea con asistencia farmacológica en el algoritmo de manejo de vía aérea: rescate de pacientes con vía aérea severamente comprometida (al mismo nivel de la vía aérea quirúrgica) y sólo por personal altamente entrenado. Reiteramos: no es una alternativa fácil a la intubación en secuencia rápida.

 

Fuente

Emerg Med J. 2013 Dec;30(12):1073-5. Pharmacologically assisted laryngeal mask insertion: a consensus statement. Moss R, Porter K, Greaves I; Consensus Group Faculty of Pre-Hospital Care.

 

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