Anestesia en Español

Intubación en secuencia rápida

Intubación prehospitalaria: el metanálisis ha hablado

El manejo avanzado de la vía aérea en el ámbito pre-hospitalario es un tema muy controvertido, aunque en general se reconoce que un pequeño número de pacientes seriamente enfermos o lastimados podrían resultar beneficiados con una intubación endo-traqueal (IET) de emergencia realizada en el campo. Es por esto que muchos Servicios Médicos de Urgencia/Emergencia (SMU/SME) europeos cuentan con médicos para el manejo de estas situaciones, pero existen alrededor del mundo otros sistemas en los que la atención de estos pacientes graves recae en técnicos en emergencias, paramédicos y enfermeros capacitados en urgencias.

Tanto los autores de este estudio como los sistemas de administración médica fuera del hospital, consideran a la tasa de éxito de IET como un indicador importante del desempeño del proveedor y de la eficiencia del SMU como tal, así como un indicador de la seguridad brindada al paciente en los procedimientos que se le realizan.

En general, los estudios realizados sobre la eficiencia y éxito en la IET por proveedores no médicos arrojan pobres resultados. El trabajo que presentamos en esta ocasión recaba información de los estudios más representativos al respecto y analizan las tazas de éxito en la aplicación de la IET realizada por médicos y no médicos en el ámbito pre-hospitalario.

   Métodos: Los autores realizaron una búsqueda sistemática en las bases de datos Medline y EMBASE identificando los artículos originales en inglés que reportaban los resultados de la IET fuera del hospital en pacientes adultos, publicados antes del 2009. De estos trabajos se extrajo la siguiente información:

  • Tasa de éxito de IET
  • Número de intentos para lograr la IET
  • Tipo de proveedor
  • Nivel de Formación del proveed en relación a la IET y
  • La disponibilidad de medicamentos en la escena.

Se calculó el porcentaje global de éxito utilizando meta-análisis y evaluación de las relaciones entre la tasa de éxito de ETI y tipo de proveedor y entre la tasa de éxito de la ETI y los tipos de medicamentos disponibles en la escena.

Resultados: De 1,070 artículos revisados, se identificaron solamente 58 estudios originales que cubrieran los criterios de selección. De estos, el 78% fueron estudios realizados por servicios y proveedores no médicos (paramédicos, técnicos y/0 enfermeros) y el 22% restante estudios realizados en servicios de urgencias medicalizados. Lamentablemente, solo el 64% de los estudios paramédicos reportaron la tasa de éxito vs. el 54% de los estudios de servicios con médico a bordo que reportaron la tasa de éxito de IET, por lo que al final se incluyeron solo 33 artículos para realizar el meta-análisis. En estos 33 estudios, la IET se intentó en 15,398 pacientes: 2,536 por los médicos y 12,862 por parte de personal no médico. Al comparar ambos grupos, la tasa de éxito en ambos grupos fue así:

  • IET realizada por personal no-medico: 0.849 (0.491, 0.990)
  • IET realizada por personal médico: 0.991 (0.973, 1.000)

También se observó la disponibilidad y uso de medicamento en ambos grupos; en el grupo médico se contó con el medicamento completo para la Secuencia Rápida de Intubación (SRI) -analgésico, sedante y relajante muscular- en la mayoría de los casos mientras que el grupo integrado por personal no médico se encontró menor uso de relajantes neuro-musculares. La ausencia de relajante muscular durante la IET en ambos gurpos también se asoció con una menor tasa de éxito, siendo más notorio en los servicios no medicalizados.

Discusión: El manejo de la vía aérea fuera del hospital es complejo y aunque la IET es un procedimiento necesario solo para un pequeño grupo de pacientes gravemente enfermos o heridos, sigue siendo una herramienta de manejo en los SMU. El procedimiento es peligroso y conlleva complicaciones que pueden ser mortales, por lo que el proveedor que lo realiza fuera del hospital no solo debe ser técnicamente competente en su realización, si no debe poder decidir oportunamente el cambio en el tratamiento para manejar las complicaciones.

Este meta-análisis demuestra que cuando personal no-médico intenta realizar la IET fuera del hospital tienen una tasa de error mas alta que el personal médico en la misma situación. El índice de falla en los sistemas con médico a bordo está en un promedio del 1% mientras que en aquellos SMU que no cuentan con médicos a bordo el índice de falla está en un promedio del 15%.

Esta diferencia puede deberse muy probablemente a que los médicos de urgencias y anestesiólogos realizan esta maniobra dentro del hospital de manera urgente de manera regular, haciéndose mas competentes para esta maniobra fuera del hospital. En el aspecto hospitalario, las complicaciones mayores asociadas a la IET y la anestesia se asocian con muerte, lesión cerebral hipóxica, vías aéreas quirúrgicas de emergencia e ingresos no-anticipados a la UTI y da la impresión de que los efectos mas devastadores están relacionados a una intubación fallida.

En cuanto a la seguridad del paciente, el uso de relajantes neuro-musculares juega un importante papel facilitando la intubación, pero también incrementando el riesgo de presentar mayores complicaciones asociadas a la IET.

Conclusiones: Los resultados de esta revisión sugieren que los SMU en los que personal no-médico realiza la IET tienen significativamente mayor número de intubaciones fallidas que aquellos sistemas medicalizados. Este incremento persiste también en los sistemas no medicalizados donde se utilizan relajantes neuromusculares. Si un SMU pretende que los proveedores pre-hospitalarios realicen Intubaciones en Secuencia Rápida (SRI) esta debe ser realizada bajo los más altos estándares, y eso incluye tasas de éxito cercanas al 100%. Este meta-análisis sugiere que ese nivel de ejecución o desempeño actualmente se encuentra solo en aquellos servicios con médico abordo.  Substituir a los médicos ya existentes con profesionales no-médicos bien entrenados trae consigo importantes cuestionamientos sobre la seguridad del paciente. Por todo lo anterior, los autores recomiendan que los proveedores no-médicos deben concentrarse más en el correcto manejo básico de la vía aérea y/o utilizar técnicas avanzadas distintas a la IET para lograr tener SMU’s de alta eficiencia.

Comentarios:

  • La tasa de error en la IET fuera del hospital es considerablemente mayor en aquellos sistemas basados en proveedores no-médicos.
  • La IET es un procedimiento necesario pocas veces en el ámbito pre-hospitalario; dentro del hospital el procedimiento se realiza con mayor frecuencia, tanto de manera electiva como de urgencia.
  • Debido al punto anterior, los proveedores en ambos grupos pueden tener suficiente entrenamiento y conocimiento de la técnica, pero los médicos tienen índices más altos de éxito gracias a su práctica hospitalaria con pacientes graves y/o anestesiados.
  • La SRI incluye tres elementos principales: sedantes, analgésicos y bloqueadores neuromusculares, y todos son necesarios para una intubación exitosa y segura. La utilización de estos medicamentos requiere un alto nivel de competencia y la habilidad de lidiar con sus efectos adversos. En el ámbito hospitalario esto generalmente presupone el nivel educativo de un medico especialista.
  • El uso de relajantes neuromusculares hace que el procedimiento sea potencialmente mas peligroso. A pesar del riesgo, su uso aumenta la tasa de éxito en la IET y un número importante de los sistemas basados en proveedores no-médicos no los emplea.
  • Las complicaciones de una IET fallida son graves y deben evitarse al máximo.
  • Actualmente se dispone de dispositivos supraglóticos (Combitubo, LMA, Tubo Laríngeo, i-Gel) para el manejo avanzado de la vía aérea que han demostrado ser una buena opción en manos de personal no-médico, durante el manejo de pacientes muy enfermos y gravemente heridos.
  • El éxito en la IET debe ser tomado como un indicador de la eficiencia y seguridad del SMU en cuestión y debe buscarse una tasa cercana al 100%.

Fuente: Critical Care

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